CONTOH SURAT KETERANGAN SAKSI KECELAKAAN KERJA

SURAT KETERANGAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama           : NURWAN SETIANTO

Jabatan        : PEOPLE DEVELOPMENT MANAGER

Adalah pihak perusahaan PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk,menyatakan bahwa telah terjadi kecelakaan kerja atas nama :

Nama           : SITI NURJANAH

No KPJ         : 15028899084

Jabatan        : ACOS/K

Dimana pada tempat kecelakaan tersebut terdapat saksi yang berada di tempat kejadian kecelakaan

Nama           : SUGIYONO

No KTP         : 3521111001680001

Alamat         : Dsn Blemben RT: 04 RW : 09 Ds Jenggrik Kec.Kedunggalar Kab. Ngawi

Selanjutnya di sebut saksi PERTAMA

Nama           : NANANG NURMANSYAH

No KTP         : 3522010507850002

Alamat                   : Ds Ngraho RT : 09 RW: 03 Kec.Ngraho Kab.Bojonegoro

Selanjutnya di sebut saksi KEDUA

          Menerangkan bahwa pada hari selasa  tanggal 07 Juni 2016 sekitara pukul 16.30 WIB karyawan a/n SITI  NURJANAH mengalami kecelakaan sewaktu pulang bekerja,tepatnya di Jln arah Ngawi - Caruban di desa Bendo,pada saat itu terjadi hujan yang lebat disertai angin yang kencang,sehingga motor yang dikendarai oleng dan menabrak gundukan tanah di pinggir jalan yang menyebabkan Ybs mengalami luka di wajah dan beberapa giginya tanggal.

Sesaat setelah kejadian ybs dilarikan ke RS AT TIIN HUSADA Ngawi

          Demikian surat keterangan saksi ini dibuat dengan sebenar benarnya

Rembang,10 Juni 2016

Saksi 1                                                                       Saksi 2

        SUGIYONO                                                     NANANG NURMANSYAH

Mengetahui

NURWAN SETIANTO